Trouble neurocognitif majeur
Les anticorps anti-amyloïdes relèvent des spécialistes et ne sont pas traités ici.
Ne pas manquer
- INESSS Institut national d'excellence en santé et services sociaux
- MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
| Décision | Guide |
|---|---|
| Délirium | Délirium ou état confusionnel aigu : Exige une attention particulière, une réévaluation ou une investigation supplémentaire. |
| Évolution rapide ou atypique | Réévaluer ou investiguer davantage en présence de :Détérioration rapide et inexpliquée des facultés cognitives ou de l'autonomie fonctionnelle; Signes neurologiques focaux ou troubles de la marche; Atteinte importante de l'état général (fièvre, perte de poids significative). |
| SCPD urgents | Intervenir rapidement et décider si le recours à l'urgence hospitalière est nécessaire en présence de :Dangerosité suicidaire ou hétéroagressivité; Perte d'autonomie et dangerosité à domicile; Épuisement du réseau; Instabilité médicale aiguë. |
| Danger immédiat | Danger pour la personne ou pour autrui : Orienter vers les services d'urgence. |
Diagnostic
- INESSS Institut national d'excellence en santé et services sociaux
- CTFPHC Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs
- CCCDTD Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence
| Décision | Guide |
|---|---|
| Personnes asymptomatiques | Le dépistage systématique n'est pas recommandé dans la population générale asymptomatique. INESSS 2015, fiche 1 s'ouvre dans un nouvel ongletCTFPHC 2024 s'ouvre dans un nouvel ongletCCCDTD5 2020 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Évaluer si | Seulement en présence de symptômes ou de signaux d'alarme :Plainte d'un changement cognitif de la personne; Déficit ou difficulté inhabituelle rapportée par les proches; Suspicion clinique chez une personne plus à risque. |
| Le diagnostic repose sur | Une atteinte cognitive documentée ou un changement comportemental qui :Interfère avec les activités habituelles de la vie quotidienne; Représente un déclin par rapport au niveau antérieur; N'est pas expliqué par un problème physique ou une pathologie psychiatrique reconnue. |
| Outils cognitifs | Le MMSE est le plus utilisé.MoCA si un trouble cognitif léger est soupçonné, ou si la préoccupation persiste avec un MMSE de 24/30 ou plus (1B). Ne pas fonder le diagnostic sur le seul résultat d'un test de dépistage (1B). |
| Examen | Examen physique complet, axé sur l'examen neurologique et cardiovasculaire.Vérifier la vue, l'audition et la mobilité. Réviser la médication, avec ou sans ordonnance et produits naturels, et l'adhésion. |
| Facteurs confondants | Rechercher une cause ou un facteur aggravant :Effet indésirable, nouveau médicament, interaction ou cascade médicamenteuse; Problème de santé mentale; Problème de santé physique (trouble métabolique ou carentiel, désordre systémique, apnée du sommeil, délirium); Abus de drogue ou d'alcool. |
| Orienter | Neuropsychologue ou médecin spécialiste en TNC si :Tableau atypique (âge précoce, histoire familiale évoquant un trouble génétique, prédominance de troubles autres que la mémoire); Suspicion forte ou plainte récurrente avec des résultats sous les seuils diagnostiques; Besoin de préciser l'origine et la nature exacte des TNC; Incertitude maintenue après une première évaluation et un suivi. |
Bilan
- INESSS Institut national d'excellence en santé et services sociaux
- CCCDTD Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence
| Décision | Guide |
|---|---|
| Bilan sanguin de base | Avant un diagnostic initial :FSC; Glycémie; Calcémie; Vitamine B12; TSH; Créatinine; Électrolytes. |
| Seulement si indiqué | Selon le contexte clinique :Bilan hépatique (ALT); Sérologie de la syphilis ou du VIH; Folates. |
| Bilan INESSS 2020 | Glucose à jeun ou HbA1c dans le bilan de base.Ne pas refaire une analyse faite au cours des six derniers mois. |
| Imagerie | Neuro-imagerie structurelle dans la plupart des situations, même chez les personnes âgées (1C).Y compris un début dans les 2 dernières années et des facteurs de risque vasculaire importants. IRM plutôt que TDM (2C). |
| Imagerie amyloïde ou tau | Pas sans déclin de la mémoire, hors recherche (1A).La TEP amyloïde relève des experts en démence (1A). |
Traitement
- INESSS Institut national d'excellence en santé et services sociaux
- HCSC Santé Canada
| Décision | Guide |
|---|---|
| Selon le stade | IAChE : indiqué dans la MA légère et modérée; option dans la MA sévère. Mémantine : indiquée dans la MA modérée et sévère; option dans la MA légère. Démence mixte : les deux sont des options. |
| Choix de l'IAChE | Aucune différence d'efficacité fiable.Choisir selon les effets indésirables, la facilité d'administration, la pharmacocinétique et la personne. |
| Avant un IAChE | Questionner sur les arythmies, la bradycardie, la syncope ou la présyncope.Mesurer le pouls au repos (bradycardie : moins de 55/min). ECG : bonne pratique s'il est facile d'accès, non obligatoire; le faire d'emblée en présence de l'un de ces éléments. |
| Prudence avec un IAChE | Surveiller de près en présence de :Bradycardie sinusale;
Maladie du sinus;
Bloc auriculoventriculaire du premier degré ou plus;
Bêtabloquant ou inhibiteur calcique;
Médicament qui allonge l'intervalle QT (INESSS 2020 : surtout le donépézil). INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel ongletINESSS 2020, ajustement s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Donépézil et QT | Contre-indiqué en cas d'antécédents d'allongement du QT ou de torsade de pointes, y compris un QT long congénital, ou d'antécédents d'arythmie cardiaque (monographie de Santé Canada, décembre 2024). |
| Insuffisance rénale | Galantamine : ClCr 9-60 mL/min, maximum 16 mg/jour; moins de 9, contre-indiquée.
Mémantine : ClCr 15-49 mL/min, maximum 5 mg BID (30-49 peut passer à 10 mg BID si bien tolérée depuis au moins 7 jours); moins de 15, contre-indiquée.
Rivastigmine orale, ClCr moins de 50 mL/min (INESSS 2020) : dose initiale 1,5 mg DIE, maximum 3 mg BID. INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel ongletINESSS 2020, ajustement s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Insuffisance hépatique | Galantamine : modérée, maximum 16 mg/jour; sévère, contre-indiquée.
Rivastigmine orale : légère à modérée, titrer comme chez les personnes hypersensibles; sévère, contre-indiquée.
Timbre de rivastigmine (INESSS 2020) : légère à modérée, 5 cm² DIE; sévère, contre-indiqué.
Donépézil et mémantine : sévère, contre-indiqués. INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel ongletINESSS 2020, ajustement s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Personnes hypersensibles | Commencer plus bas (grille ci-dessous) chez les personnes hypersensibles aux effets indésirables : par exemple faible poids ou plus de 85 ans (INESSS 2015); moins de 50 kg, plus de 85 ans ou fragiles (INESSS 2020). INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel ongletINESSS 2020, ajustement s'ouvre dans un nouvel onglet |
Doses tirées du guide de l'INESSS s'ouvre dans un nouvel onglet (mars 2015); paliers de la mémantine chez les personnes hypersensibles tirés du protocole INESSS 2020 s'ouvre dans un nouvel onglet.
| Médicament | Dose initiale |
|---|---|
| Donépézil | 5 mg DIE, matin, avec de la nourriture titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Galantamine ER | 8 mg DIE, matin, avec de la nourriture titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Rivastigmine orale | 1,5 mg BID, matin et soir, avec de la nourriture titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Rivastigmine timbre | 5 cm² DIE titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Mémantine | 5 mg DIE, matin titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Hypersensibles aux effets indésirables | |
| Donépézil | 2,5 mg DIE 5 mg DIE au maximum titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Rivastigmine orale | 1,5 mg DIE 3 mg BID au maximum titration : voir INESSS 2015 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Mémantine | 5 mg DIE titration : voir INESSS 2020 s'ouvre dans un nouvel onglet |
Symptômes comportementaux et psychologiques (SCPD)
- MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
- CCSMH Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées
| Décision | Guide |
|---|---|
| Première approche | Plan d'intervention non pharmacologique personnalisé d'abord :Approche de base; Modification de l'environnement; Approche occupationnelle; Intervention en lien avec les causes identifiées. |
| Agitation, agressivité ou psychose sévère | Antipsychotique atypique dans le TNC de type Alzheimer, vasculaire ou mixte :Rispéridone pour l'agitation ou la psychose; Aripiprazole ou brexpiprazole pour l'agitation; Quétiapine en 2e ligne si les précédents ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués. |
| Risques des antipsychotiques | Augmentation du risque d'AVC et de la mortalité. |
| Consentement | Un consentement éclairé ou substitué doit être obtenu vu ces risques. |
| Corps de Lewy ou maladie de Parkinson | IAChE pour l'agitation, l'agressivité ou les symptômes psychotiques : rivastigmine, donépézil ou galantamine ER.Symptômes psychotiques sévères : quétiapine. |
| Symptômes modérés | Si les approches non pharmacologiques échouent, dans le TNC de type Alzheimer, vasculaire ou mixte :Citalopram ou escitalopram pour les symptômes anxieux ou psychotiques modérés; Sertraline ou duloxétine, 1re ligne dans le trouble dépressif majeur gériatrique. Risques : saignements digestifs et hyponatrémie (SIADH); allongement du QTc avec le citalopram et l'escitalopram. |
| Pas pour l'agitation | Ne pas utiliser l'olanzapine (sauf traitement d'urgence à court terme de l'agitation sévère) ni l'acide valproïque ou le divalproex sodique.Il est suggéré de ne pas utiliser trazodone, sertraline, mirtazapine, fluoxétine, paroxétine, fluvoxamine, les antidépresseurs tricycliques, ni d'amorcer un inhibiteur de la cholinestérase ou la mémantine pour l'agitation. CCSMH 2024, rec. 11, 12, 15, 18, 23 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| Durée de l'essai | Cesser si inefficace après 8 semaines de traitement, dont au moins 2 semaines à dose thérapeutique.Pas de polypharmacie pour l'agitation. Pas d'antipsychotique injectable à action prolongée sauf maladie psychotique chronique concomitante qui l'exige. |
| Symptômes dépressifs sans dépression | Pas de traitement pharmacologique des symptômes dépressifs sans diagnostic concomitant de dépression. |
| Sommeil | Pas de benzodiazépine, de Z-drug ni d'antipsychotique sédatif pour un trouble du sommeil sans comorbidité.Options du tableau : trazodone ou mélatonine. |
| Étape suivante | Référer en psychiatrie, en gériatrie ou en gérontopsychiatrie si les essais pharmacologiques de 1re ligne sont inefficaces. |
Doses tirées du tableau du MSSS 2024 s'ouvre dans un nouvel onglet (annexe 1, mis à jour en avril 2024). Les doses d'antidépresseurs, de trazodone, de mélatonine et pour les corps de Lewy sont dans le document.
| Médicament | Dose de départ | Dose maximale |
|---|---|---|
| Rispéridone | 0,25-0,5 mg DIE | 2 mg DIE |
| Aripiprazole | 2-5 mg DIE | 10 mg DIE |
| Brexpiprazole | 0,5 mg DIE | 3 mg DIE |
| 2e ligne, si les précédents ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués | ||
| Quétiapine | 12,5-25 mg DIE | 200 mg DIE |
Suivi
- INESSS Institut national d'excellence en santé et services sociaux
- MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
- CCCDTD Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence
- CCSMH Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées
| Décision | Guide |
|---|---|
| Après l'amorce | Dans les 3 mois : appel ou visite pour la tolérance et l'adhésion. À 6 mois : visite pour l'effet sur le fonctionnement intellectuel, l'humeur, le comportement, l'autonomie et les interactions sociales; renouveler si nécessaire. Ensuite, au moins une ou deux fois par année. |
| Changer d'IAChE | Ne pas changer pour une perte de bénéfices, surtout après plus d'un an; cette perte est habituellement liée à l'évolution de la maladie. |
| Quand arrêter | Envisager l'arrêt si :Effets indésirables incommodants ou intolérables; Aggravation après l'amorce; Autres maladies qui rendent le risque inacceptable ou le traitement futile; La personne ou son mandataire décide d'arrêter, une fois informé; Démence à un stade avancé (par exemple stade 7 sur l'échelle de détérioration globale); Non-adhésion impossible à corriger. |
| Comment arrêter | Réduire graduellement sur 2 à 4 semaines avant l'arrêt.L'arrêt dans la MA modérée à sévère peut aggraver les déficits cognitif et fonctionnel. |
| Déprescrire les antipsychotiques | Déprescrire en l'absence d'antécédent d'agitation sévère ou de psychose, ou d'une autre indication potentiellement appropriée comme un antécédent de maladie mentale grave.Chez les personnes qui avaient initialement une agitation sévère ou une psychose, envisager de déprescrire après avoir considéré les symptômes actuels, la durée totale du traitement, la dose requise pour stabiliser les SCPD et la sévérité initiale. Diminuer la dose de 25-50 % toutes les 1-2 semaines jusqu'à l'arrêt; arrêter la réduction à la plus faible dose efficace si les SCPD s'aggravent. |
| Maintenir malgré le déclin | Maintenir un médicament qui a nettement réduit la psychose ou d'autres symptômes neuropsychiatriques, même avec un déclin cognitif et fonctionnel (2B). |
| Conduite automobile | Amorcer tôt la discussion sur la conduite.Réévaluer aux 6 à 12 mois, ou plus tôt après un changement important de l'état de santé ou de l'autonomie, ou un événement comme un accident (INESSS). INESSS 2017, fiche 6 s'ouvre dans un nouvel ongletMSSS 2024 s'ouvre dans un nouvel onglet |
| TNC frontotemporal | Cesser un IAChE ou la mémantine prescrits pour un TNC frontotemporal ou toute indication autre que la maladie d'Alzheimer, la démence de la maladie de Parkinson, à corps de Lewy ou vasculaire (IAChE 1B, mémantine 1C). |
| Trouble cognitif léger | Déprescrire les IAChE et la mémantine (1B). |
Révisé le 17 octobre 2026 d'après les sources officielles ci-dessous.
Sources
Carré bleu : Québec · rond rouge : Canada. Le sigle nomme l'organisme ; la légende de chaque section donne son nom complet.